安徽省縣級公立醫院

　　臨床路徑管理推進工作實施方案

　　為進一步規范臨床診療行為，提高醫療質量，保障醫療安全，鞏固我省縣級公立醫院改革成果，根據國家衛生計生委《關于印發進一步改善醫療服務行動計劃的通知》(國衛醫發〔2015〕2號)、安徽省人民政府《深化醫藥衛生體制綜合改革試點方案》(皖政〔2015〕16號)和我委《關于做好縣級公立醫院臨床路徑管理推廣工作的通知》(衛醫秘〔2015〕512號)等有關文件精神，結合縣級公立醫院的實際，制定本實施方案。

　　一、目標任務

　　認真貫徹落實黨中央、國務院和省委、省政府關于深化醫藥衛生體制改革相關文件精神，根據國家衛生計生委臨床路徑管理工作要求，通過在全省縣級公立醫院開展臨床路徑管理工作，逐步建立適合我省實際的臨床路徑管理和醫療質量評估工作體系和機制，不斷完善醫療服務持續改進機制，控制醫療費用不合理增長，切實改善人民群眾就醫感受。具體目標如下：

　　(一)到2017年底，力爭實現開展臨床路徑管理的縣級醫院70%的出院患者實施臨床路徑管理。

　　(二)控制住院病例均次費用的不合理增長，實現開展臨床路徑管理的的縣級醫院住院病例均次費用較上年同期有所下降，或增幅不超過當年度CPI指數。

　　(三)縮短平均住院日，實現開展臨床路徑管理的縣級醫院平均住院日較上年同期降低。

　　(四)降低藥占比，到2017年底，實現開展臨床路徑管理的縣級公立醫院藥占比降到30%，每百元醫療收入(不含藥品收入)中消耗的衛生材料逐步降到20元以下。

　　(五)抗菌藥物使用達到衛生部的標準，到2017年底，實現開展臨床路徑管理的縣級公立醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥處方比例不超過20%，急診抗菌藥物處方比例不超40%。抗菌藥物使用強度控制在每百人天40DDDs以下。

　　(六)按照《關于落實完善公立醫院藥品集中采購工作指導意見的通知》(國辦發〔2015〕7號)文件要求，嚴格控制輔助用藥的比例，使用量不斷下降，維持在較低的水平。

　　(七)建立新農合臨床路徑病種單病種付費機制，將符合條件的臨床路徑管理的病種全部納入新農合按病種付費(外傷、分娩除外)，并實行動態調整機制。

　　二、實施范圍

　　經單位申報，衛生計生部門審核，全省共75家縣級公立醫院列入臨床路徑管理實施單位，具體名單見附件2。各縣(區)衛生計生部門應積極引導轄區內二級及以上醫院加入臨床路徑管理實施單位，逐步擴大臨床路徑實施范圍。

　　三、工作措施

　　(一)建立健全領導和協調組織

　　1.省衛生計生委成立以主要負責同志為組長、分管負責同志為副組長、相關處室主要負責人為成員的省縣級公立醫院臨床路徑管理推進工作領導小組，領導小組辦公室設在委醫政醫管處，承擔領導小組日常工作(見附件1)。領導小組負責制定全省推進工作方案與實施計劃，研究解決臨床路徑管理工作中存在的突出問題，組織全省臨床路徑管理工作進行督導。成立省縣級公立醫院臨床路徑管理指導中心，中心掛設在蕪湖市第二人民醫院，組建專家管理團隊，負責臨床路徑業務管理，包括開展宣傳培訓、技術指導，動態跟蹤管理、質量效果監測評估等。

　　2.市、縣衛生計生行政部門成立臨床路徑推進工作領導小組，確定專門部門和人員，負責轄區內醫療機構臨床路徑管理工作的組織實施和督導檢查，積極協調相關部門，推動工作開展。市級衛生計生委應成立臨床路徑管理專家組，負責轄區縣級公立醫院臨床路徑業務管理工作。

　　3.實施縣級公立醫院臨床路徑管理的醫院應建立院、科二級一把手負責的組織領導的工作體系和協調機制。醫院成立主要負責同志為組長的臨床路徑管理工作領導小組，組織制訂本院具體工作計劃和實施方案及相關制度，并組織實施。醫院應設立院、科二級專門工作機構，明確專門人員，負責臨床路徑具體實施工作，并建立定期報告制度。同時成立專家委員會，負責制定臨床路徑表單，組織開展培訓，指導并督促各科室開展工作，定期對臨床路徑實施進展、質量及效益進行評價。

　　(二)制定工作方案

　　為使縣級醫院臨床路徑管理工作落到實處，我委制定相應工作推進計劃(見附件3)。各縣級公立醫院每年要制定詳盡的臨床路徑管理工作方案并嚴格實施。年度工作方案應包含工作內容、責任分工、實施方法、步驟以及保障、完成時限等方面，年度臨床路徑管理工作計劃根據上年度完成情況及存在問題不斷完善，加以改進，逐年增加臨床路徑管理的病種，確保臨床路徑病種管理的目標實現。

　　1.病種選擇。醫院要結合年度病種分布和本院工作實際，認真選擇不少于50個有代表性的病種，作為本院臨床路徑管理的病種，并進一步優化診療流程，明確檢查項目和治療藥物，限定使用的耗材。選定的病種報本級衛生計生行政部門備案。

　　2.表單制定。針對選出的病種科學論證，制定詳細的臨床路徑表單，確定具體工作目標和實施步驟，嚴格落實，并根據實際不斷增加病種。

　　3.系統升級。醫院要結合實際對支持臨床路徑執行的HIS系統進行升級，及時完成表單錄入和執行調試，早日開展臨床路徑實施的試運行。

　　(三)建立支撐臨床路徑管理的相應制度

　　實施臨床路徑管理的縣醫院要建立和完善臨床路徑管理的各項規章制度，實現制度化、精細化管理。具體包括：建立臨床路徑管理制度、考核制度等，嚴格按照各項規章制度開展臨床路徑管理和推進工作，定期考核各開展臨床路徑管理的科室和病種，保障臨床路徑工作有序開展;與新農合管理部門協同，建立醫保支付及費用控制制度、獎懲制度，實現臨床路徑管理病種單病種付費，使醫護人員得到激勵。

　　(四)與新農合單病種付費有效銜接

　　實施臨床路徑管理病種新農合均試行單病種付費，單病種付費標準根據同病種縣域外就診病人比例和次均費用增減比例進行動態調整，單病種付費標準與縣域外就診比例降低、次均費用增幅低于當年CPI等指標掛鉤，具體標準由省農合辦制定。鼓勵有條件地區探索開展單病種雙定額付費改革，即固定病人和農合支付定額。單病種付費中節約的費用原則上按照不低60%比例獎勵給醫務人員。

　　(五)加強合理用藥管理

　　在制定臨床路徑表單時，要符合《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015)》要求，控制不合理輸液，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，原則上不聯合預防使用抗菌藥物。其中，腹股溝疝修補術(包括補片修補術)、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節鏡檢查手術、頸動脈內膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術和經血管途徑介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌藥物;I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間原則上不超過24小時。同時加強輔助用藥管理，參照兄弟省市做法，以下二十一種藥品不能納入臨床路徑表單中，骨瓜提取物注射液、小牛血清去蛋白提取物注射液、注射用骨瓜多肽、注射用紅花黃素、注射用腦蛋白提取物、谷紅注射液、注射用核糖核酸Ⅱ、脾氨肽口服凍干粉、瓜蔞皮注射液、香菇多糖注射液、注射用復合輔酶、鴉膽子油注射液、注射用肝水解肽、注射用復方三維B、單唾液四己糖神經節苷脂、小牛血取蛋白提取物、轉化糖電解質、參芪扶正注射液、腦肌苷肽注射液、注射用磷酸肌酸鈉、前列地爾。

　　(六)進一步強化以信息化為基礎的臨床路徑管理和監督

　　省縣級公立醫院臨床路徑管理指導中心安徽省縣級公立醫院臨床路徑網站(網址：www.ahxjlclj.com)及時發布有關臨床路徑政策文件，及時交流實施臨床路徑經驗做法，建立基于信息化管理的定期報告制度。各縣級醫院每月通過上報各種相關數據到臨床路徑質量控制中心，便于及時統計分析數據，匯總結果上報衛生計生行政部門，以便進一步改善工作。各縣新農合經辦機構應給予支持和配合，提供相關數據，共同協作，控制醫療費用的不合理增長。

　　(七)開展宣傳培訓

　　1.省級培訓。由省縣級公立醫院臨床路徑管理指導中心負責實施，以組織培訓班的形式，對市、縣臨床路徑管理專家進行師資培訓，充分利用臨床路徑管理創建示范縣醫院試點成果和成熟經驗，對實施過程的重點環節或帶有普遍傾向問題進行專題培訓。省級培訓視情況采取集中培訓、劃區培訓或現場培訓，視頻培訓等。

　　2.市級培訓。由市專家組負責實施，主要針對臨床路徑進展緩慢的重點環節和問題，進行專題培訓或現場培訓。

　　3.醫院培訓。由醫院專家組負責實施，結合醫院實際，以臨床路徑實施意義、醫院管理模式轉變、臨床路徑管理制度和HIS系統中臨床路徑模塊的使用為重點，持續開展培訓。醫院培訓主要采取走出去、請進來等方式進行集中培訓。

　　(八)督導檢查評估

　　市、縣衛生計生行政部門每月組織對轄區內實施醫院臨床路徑管理工作進行督導檢查，了解臨床路徑工作進展情況，對臨床路徑管理的質量、效率和費用等指標進行評價，督查結果全市通報并上報省衛生計生委醫政醫管處，并抄送省縣級公立醫院管理指導中心。

　　省衛生計生委每季度組織一次督導檢查，由省縣級公立醫院臨床路徑管理指導中心具體組織實施，全面督導縣級醫院臨床路徑的組織管理、制度建設、績效管理、信息化建設和臨床路徑管理工作進展，對各項臨床路徑管理、質量、效率和費用指標等進行綜合評價，督查結果全省通報。每年進行工作總結，并對全年四個季度總分前6名的醫院和先進個人進行表彰。

　　考核評價體系見附件4。

　　三、工作要求

　　(一)提高認識，加強領導。實施臨床路徑管理是公立醫院改革的重要內容之一，是醫療機構規范服務行為、節約醫療資源、降低醫藥費用的有效抓手，也是今后一段時間內我省醫療質量管理的核心工作。各級衛生計生行政部門和實施臨床路徑單位要充分認識開展臨床路徑管理工作的重要意義，嚴格按照我委工作方案的要求，切實加強組織領導，強化宣傳培訓，認真組織實施，做好工作評估，確保各項工作順利開展。

　　(二)落實責任，務求實效。各實施臨床路徑單位要結合本單位工作實際，認真選擇本院有代表性的專業和病種，并按照我委下發的100個病種臨床路徑制定詳細的試點方案，確定具體工作目標和實施步驟，并嚴格落實科室和醫務人員工作責任。實施過程中，各級衛生計生行政部門和實施臨床路徑單位要加強對科室臨床路徑管理工作開展情況和效果的檢查、監督和考核，確保臨床路徑管理工作取得實效。

　　(三)積極探索，及時總結。各實施臨床路徑單位要在工作中認真學習，深入研究，加強交流，大膽探索，勇于創新，不斷總結，及時研究解決臨床路徑管理工作中遇到的困難和問題，為研究建立醫院臨床路徑管理的制度和工作長效機制積累寶貴經驗。

　　附件：1.安徽省縣公立醫院臨床路徑管理工作領導小組

　　2.安徽省縣公立醫院臨床路徑管理實施醫院名單

　　3.安徽省縣公立醫院臨床路徑管理工作推進計劃

　　4.安徽省縣級公立醫院臨床路徑評價標準

　　附件1

　　安徽省縣公立醫院臨床路徑管理工作領導小組

　　1.安徽省縣級公立醫院臨床路徑管理工作領導小組成員

　　組長：于德志

　　副組長：李勁風、武瓊宇

　　成 員：

　　陳建中 醫政醫管處處長

　　夏北海 基層衛生處處長、農村合作醫療辦公室主任

　　崔禮軍 規劃信息處處長

　　周 勤 省縣級公立醫院臨床路徑管理指導中心主任

　　領導小組辦公室主任：

　　李家龍 醫政醫管處副處長

　　2.領導小組主要職責：

　　1)制定安徽省縣級公立醫院臨床路徑開發與實施的規劃和相關制度;

　　2)協調解決安徽省縣級公立醫院臨床路徑開發與實施過程中遇到的問題;

　　3)確定安徽省縣級公立醫院臨床路徑的病種;

　　4)組織安徽省縣級公立醫院臨床路徑相關的培訓工作;

　　5)審核安徽省縣級公立醫院臨床路徑的評價結果與改進措施;

　　6)確定安徽省縣級公立醫院臨床路徑績效考核相關指標，完善新農合支付制度。

　　附件2

　　實施縣級公立醫院臨床路徑管理醫院名單

　　合肥市：肥西縣人民醫院、長豐縣人民醫院、廬江縣人民醫院、肥東縣人民醫院

　　淮北市：濉溪縣人民醫院

　　亳州市：利辛縣人民醫院、渦陽縣人民醫院、蒙城縣第一人民醫院、蒙城縣第二人民醫院

　　宿州市：宿州市第一人民醫院、蕭縣人民醫院、靈璧縣人民醫院、碭山縣人民醫院、泗縣人民醫院

　　蚌埠市：懷遠縣人民醫院、懷遠縣第二人民醫院、五河縣人民醫院、固鎮縣人民醫院

　　阜陽市：阜陽市第六人民院、界首市人民醫院、臨泉縣人民醫院、阜陽市腫瘤醫院、阜陽市第五人民醫院、太和縣人民醫院、潁上縣人民醫院、阜南縣人民醫院

　　淮南市：鳳臺縣人民醫院

　　滁州市：天長市人民醫院、明光市人民醫院、定遠縣總醫院、全椒縣人民醫院、來安縣醫院、鳳陽縣人民醫院、滁州市五院

　　六安市：舒城縣人民醫院、霍山縣醫院、六安市第四人民醫院、金寨縣醫院、壽縣縣醫院、六安市立醫院 、霍邱縣第一人民醫院、霍邱縣第二人民醫院

　　馬鞍山市：含山縣人民醫院、和縣人民醫院、當涂縣人民醫院

　　蕪湖市：無為縣人民醫院、南陵縣人民醫院、繁昌縣人民醫院、蕪湖縣人民醫院

　　宣城市：宣城市人民醫院、宣城中心醫院、郎溪縣人民醫院、涇縣醫院、旌德縣人民醫院、績溪縣人民醫院、寧國市人民醫院

　　銅陵市：銅陵縣人民醫院

　　池州市：池州市第二人民醫院、東至縣人民醫院、青陽縣人民醫院、石臺縣人民醫院

　　安慶市：岳西縣醫院、太湖縣醫院、望江縣醫院、潛山縣醫院、桐城市人民醫院、樅陽縣人民醫院、懷寧縣醫院、宿松縣人民醫院

　　黃山市：黃山區人民醫院、黟縣人民醫院、歙縣人民醫院、黃山市第三人民醫院、祁門縣人民醫院、休寧縣醫院

　　附件3

　　縣級公立醫院臨床路徑管理工作推進計劃表

　　工作內容工作要求完成時間

　　成立領導小組和專家委員會開展臨床路徑管理的75所醫院要成立臨床路徑管理領導小組和專家委員會，具體負責臨床路徑的管理和自查工作。2016年1月15日

　　臨床路徑管理工作方案的制定級醫院每年要制定詳盡的臨床路徑管理的工作方案并遵照實施。年度工作方案應包含病種選擇、表單制定、系統升級等方面。每年制定工作方案。年度工作方案完成時限為上一年度12月份

　　病種選擇醫院要結合年度病種分布和本院工作實際，認真選擇不少于50個有代表性的病種。首批病種選擇時限2016年1月8日

　　表單制定針對選出的病種科學論證和制定詳細的臨床路徑表單。首批表單制定工作時限為2016年1月31日

　　系統升級醫院要結合實際對支持臨床路徑執行的HIS系統進行升級，及時完成表單錄入和執行調試。HIS系統臨床路徑的運行完成時限為2016年2月29日

　　建立完善制度縣醫院要建立和完善臨床路徑管理的各項規章制度包括：管理制度、考核制度、醫保支付及費用控制制度、獎懲制度、報告制度等。2016年1月31日

　　開展培訓省級省縣級公立醫院臨床路徑管理指導中心負責實施，以組織培訓班的形式，對市、縣臨床路徑管理專家進行師資培訓。2015年1月31日

　　市級市專家組負責實施，主要針對臨床路徑進展緩慢的重點環節和問題，進行專題培訓或現場培訓。2016年1月31日

　　醫院醫院專家組負責實施，結合醫院實際，以臨床路徑實施意義、醫院管理模式轉變、臨床路徑管理制度和HIS系統中臨床路徑模塊的使用為重點，持續開展培訓。首次培訓完成時間2016年1月31日

　　建立管理網站建立安徽省縣級公立醫院臨床路徑管理網站(網址：www.ahxjlclj.com)通過網站和開展臨床路徑的75家縣級公立醫院進行培訓、指導、收集數據、經驗交流等。2016年1月31日

　　臨床路徑管理工作上報各縣醫院每月通過臨床路徑管理網站上報院內臨床路徑管理相關數據報表2016年2月起每月上報

　　督導檢查評估市、縣級市、縣級衛生計生行政部門要組織專家委員會專家每月對轄區內醫院臨床路徑管理工作進行督導檢查。2016年2月起每月

　　省級我委每季度組織一次督導檢查，由省縣級公立醫院臨床路徑管理指導中心安排執行。2016年2月起每季度

　　醫院基本數據分析評價表(1)

　　指標名稱2014年全年2015年全年2015年1季度2015年2季度2015年3季度2015年4季度

　　開放病床數

　　床位使用率

　　總出院人次

　　全院平均住院日

　　住院病人均次費用

　　門診病人均次費用

　　醫療總收入(包括門診)

　　住院病人總收入

　　住院病人藥品總量+門診藥品總量

　　21種輔助用藥總用量

　　全院藥占比

　　全院抗菌藥物使用率

　　全院抗菌藥物使用強度

　　全院耗材占比(除去藥品)

　　完成總臨床病例數

　　臨床路徑病例占出院患者比例

　　臨床路徑患者總藥占比

　　臨床路徑病例總耗占比(除去藥品)

　　臨床路徑患者總平均住院日

　　臨床路徑總入徑率

　　臨床路徑總入徑率完成率

　　全院總死亡率

　　檢查專家簽名 檢查日期

　　醫院201 年 月臨床路徑、非臨床路徑病例抗菌藥物及輔助用藥相關指標評價表(2)

　　科室進入臨床路徑病種名稱住院號病人姓名住院天數是否使用抗生素抗生素使用種類每種抗生素名稱及使用天數抗生素使用是否符合要求是否有藥敏試驗輔助用藥名稱

　　檢查專家簽名 檢查日期

　　2016年第 季度臨床路徑檢查綜合評分標準

　　檢查項目分值 評分標準得 分

　　完成臨床路徑病例數100占總出院病人的30%得80分，增加1個百分點加0.5分，減少1個百分點扣0.5分

　　藥占比100達到標準得80分，下降0.5個百分點加1分，增加0.5個百分點扣1分

　　耗占比50達到標準得40分，下降0.5個百分點加1分，增加0.5個百分點扣1分

　　抗菌藥物使用強度50達到標準得50分(40DDDs)，每增加1DDDs值扣0.5分

　　抗菌藥物使用率50達到標準得40分(60%)，下降1個百分點加1分，增加1個百分點扣1分

　　出院病人均次費用100與上年度比較，持平得80分，下降1個百分點加2分，增加1個百分點扣2分

　　平均住院日50與上年度比較，持平得40分，下降得50分，下降的30分

　　輔助用藥100輔助用藥總量與上年比較，持平得60分，增加1個百分點扣2分，下降1個百分點加2分

　　合 計600

　　檢查專家簽名 檢查日期